Logo soluna accompagnement femme lydie brocas

Formulaire d’inscription CERCLES DE FEMMES

    Nom/Prénom:

    Date de naissance:

    Votre adresse:

    Code postal :

    Ville:

    Votre adresse e-mail :

    Votre numéro de téléphone:

    Etes vous abonné à l'un des forfaits (New Moon/Full Moon)?
    OuiNon

    Préférence de règlement?
    VirementChèque

    A quel cercles de femmes souhaitez vous vous inscrire?

    Cercles tente rouge : 28/09/2020Cercles tente rouge: 26/10/2020Cercles tente rouge: 30/11/2020Cercles tente rouge: 25/01/2021Cercles tente rouge: 22/02/2021Cercles tente rouge: 29/03/2021Cercles tente rouge: 26/04/2021Cercles tente rouge: 25/05/2021Cercles tente rouge: 28/06/2021Cercles des 9 lunes: 12/10/2020Cercles des 9 lunes: 09/11/2020Cercles des 9 lunes: 14/12/2020Cercles des 9 lunes: 11/01/2021Cercles des 9 lunes: 08/02/2021Cercles des 9 lunes: 08/03/2021Cercles des 9 lunes: 12/04/2021Cercles des 9 lunes: 10/05/2021Cercles des 9 lunes: 07/06/2021

    J'autorise l'entreprise de Lydie Brocas à me filmer et me photographier dans le but d'un usage destiné à toute forme de communication (support papier/internet)Je n'autorise pas l'entreprise de Lydie Brocas à me filmer et me photographier dans le but d'un usage destiné à toute forme de communication (support papier/internet)