FORMULAIRE INSCRIPTION PARENTHÈSE Nom/Prénom: Date de naissance: Votre adresse: Code postal : Ville: Votre adresse e-mail : Votre numéro de téléphone: Etes vous abonné à l'un des forfaits (New Moon/Full Moon)? OuiNon Préférence de règlement? VirementChèque Pour quelle(s) parenthèse(s) souhaitez vous vous inscrire? Parenthèse d'hiverParenthèse de printempsParenthèse d'étéParenthèse d'automne J'autorise l'entreprise de Lydie Brocas à me filmer et me photographier dans le but d'un usage destiné à toute forme de communication (support papier/internet)Je n'autorise pas l'entreprise de Lydie Brocas à me filmer et me photographier dans le but d'un usage destiné à toute forme de communication (support papier/internet) Avez vous un régime spécial pour les repas? Si oui, merci de le noter dans la partie "Commentaires" ci-dessous. OuiNon
